申购单位

使用方向

□教学       □科研

使用人

电  话

手  机

存放地点

     楼     房间号

经办人

联系电话

序号

药品名称

规格

申购数量

供应单位

1

2

3

4

使用人

我承诺严格执行国家及学校有关麻醉药品和精神药品相关安全管理规定，熟悉该药品特性及应急处理方法，做好安全防范工作，保证所申购的药品用于教学、科研实验用途，如有违反，责任自负。

注：使用人必须是学校在职正式职工。

                使用人：                        年    月    日

保管员

我承诺严格执行国家及学校有关麻醉药品和精神药品的相关安全管理规定，按其特性分类存放保管，设置明显的安全标识，如有违反，责任自负。

注：保管员必须是学校在职正式职工。

保管员1：                  保管员2：  

单位主管意见

我承诺本单位所申购的麻醉药品和精神药品仅用于教学、科研实验用途，做好单位的应急预案及相关管理制度，尽到监督、检查的职责，确保药品安全。

负责人签名：             年    月    日         单位盖章：

保卫处意见

部门负责人签名：          年    月    日       单位盖章：

资产与实验室管理处意见

同意申购该药品，仅供用于教学、科研实验，申购人和单位须遵守国家相关管理办法及《学院教学科研用麻醉药品和精神药品管理实施细则（试行）》中的有关规定。

部门负责人签名：          年    月    日      单位盖章：